中国医师协会结直肠肿瘤专委会腹膜肿瘤专业委员会

【关键词】　结直肠肿瘤；　腹膜转移；　肿瘤细胞减灭术；　腹腔热灌注化疗；　

专家意见讨论专家（按拼音排序）：

安　琦　卫生部直属北京医院

白　洋　北京大学第三医院

蔡国响　复旦大学肿瘤医院

曾冬竹　重庆医科大学第三附属医院

陈国卫　北京大学第一医院

陈　军　滨州医学院烟台附属医院

崔宏力　北京市垂杨柳医院

崔书中　广州医科大学附属肿瘤医院

董茂盛　北京火箭军总医院

高　炜　福建省肿瘤医院

郭　鹏　北京大学人民医院

韩晓风　首都医科大学朝阳医院京西院区

胡军红　河南大学淮河医院

花亚伟　河南省肿瘤医院

黄超群　武汉大学肿瘤研究所

蒋　谦　江苏省肿瘤医院

揭志刚　南昌大学第一附属医院

冷家骅　北京大学肿瘤医院

李　昂　首都医科大学宣武医院

李沛雨　中国人民解放军总医院（301 医院）

李松岩　解放军总医院海南分院

李小燕　复旦大学金山医院

李云峰　云南省肿瘤医院

梁永圣　阳江市中医院

林朝煌　贵州省肿瘤医院

刘世君　胜利油田中心医院

马华崇　首都医科大学朝阳医院

裴　炜　中国医学科学院肿瘤医院

孙立峰　浙江医科大学附属二医院

万　伟　潍坊市益都中心医院

王振宁　中国医科大学附属一医院

王子卫　重庆医科大学第一附属医院

吴　斌　北京协和医院

武爱文　北京大学肿瘤医院

肖　刚　北京医院

肖志刚　湖南省人民医院

熊　斌　武汉大学中南医院

徐飞鹏　广州医科大学附属医院

杨　升　福建医科大学附属协和医院肿瘤内科

杨肖军　武汉大学中南医院

杨盈赤　首都医科大学友谊医院

张成武　青海大学附属医院

执笔人：赵志勋　裴炜　熊斌　崔书中　刘骞   王锡山

【HIPEC内容节选】

三、结直肠癌腹膜转移的治疗

（一）腹膜转移的治疗原则及肿瘤负荷评估

对于大多数结直肠癌腹膜转移的患者其治疗目标是姑息性治疗的而不是治愈。但是能达到R0 切除的局限孤立的腹膜转移病灶，可考虑手术治疗。目前研究结果显示对合适的患者进行肿瘤细胞减灭术（cytoreductive surgery，CRS） 联 合腹腔内加压温热化疗（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC），能最大程度消灭腹腔内的原发瘤和转移灶，明显提高结直肠癌腹膜转移患者的生存期，并且可降低术后长期复发的可能［24-26］。研究结果显示，CRS 联合 HIPEC 治疗结直肠癌腹膜转移癌 3 年生存率为 21~40%，5 年生存率为11~30%，其效果优于单纯全身化疗［27］。2014 年国际腹膜癌大会正式提出了《肿瘤细胞减灭术加腹腔热灌注化疗的国际建议》，将 CRS+HIPEC 治疗策略作为结直肠癌腹膜转移癌的推荐治疗［22］。本共识推荐在充分评估肿瘤负荷程度的基础上，可在有经验的中心有选择地采用细胞减灭术和 / 或HIPEC 来治疗可达到 R0 切除的结直肠癌腹膜转移的患者。对结直肠癌腹膜转移肿瘤负荷的标准化评估推荐采用Sugarbaker 腹膜癌指数（peritoneal carcinomatosis index，PCI）分期系统，详见图 1［14］。

这项指标总结性描述了腹、盆腔 13 个区域中，肿瘤种植结节的大小及分布情况，量化了腹膜表面肿瘤的严重程度，可作为评估手术减瘤可能性的参考。

（三）腹腔热灌注化疗

与全身化疗相比，HIPEC 有明显的药代动力学优势：由于腹膜血浆屏障的存在，腹腔灌注应用化疗药物浓度可以达到同一时间血浆药物浓度的20~1 000 倍。与此同时热疗对于肿瘤细胞具有一定杀伤作用和化疗增敏作用，并能增加化疗药物对肿瘤组织的穿透力［29-30］。术中应用灌洗能够均匀地将热量和化疗药物传递到腹腔的各个部分，可减少腹腔内残余游离肿瘤细胞。因此对于结直肠癌腹膜转移的患者，如果能进行 R0 切除或者最大程度地达到肿瘤细胞减灭，并且无远处广泛转移时，在如下情况可以考虑完成 CRS 后进行 HIPEC：1. 年龄 20~75 岁；2.KPS 评分大于 70 分；3.腹腔内游离细胞检测阳性；4.PCI 小于 20；5. 对于 T4 期肿瘤，或伴有肿瘤穿孔，或完全肠梗阻等具有腹膜潜在播散危险因素的患者［30-31］。HIPEC 的治疗时机很关键，CRS 后立即进行HIPEC，不仅是在无腹腔粘连的环境下进行，能够使药液在腹腔内均匀分布，而且也最大程度减少了切除后的残余肿瘤负荷。完成 CRS 后，可选择开放式或闭合式腹腔热灌注化疗，置管完成后用42~43 ℃生理盐水冲洗腹盆腔，再将化疗药加入3~6 L温热生理盐水或蒸馏水（根据采用的化疗药物决定），加热至 44~45 ℃后，开始腹腔灌注，灌注速度为 100 ml/min，并维持腹腔内化疗药液温度保持在（42-43）℃，持续 30~90 min，最后用 2~3 L 生理盐水清洗腹腔［13，30］。目前结直肠癌腹膜转移肿瘤常用化疗药物包括顺铂、奥沙利铂、丝裂霉素、洛铂，雷替曲塞等，根据目前临床试验结果来看，在预后和术后并发症方面，上述药物之间没有明显差别［30-31］，但为获取更高级别循证医学证据，仍需进一步验正。

（四）全身系统化疗

CRS ＋ HIPEC 方案后系统的全身化疗仍然是重要的治疗环节，对巩固疗效、预防复发、延长患者生存时间和提高生活质量均有重要意义。全身系统化疗是晚期结直肠癌的一种有效治疗方式，优于最佳支持治疗。对于能够耐受高强度治疗的转移性患者，推荐以下化疗方案作为初始治疗的选择：FOLFOX，FOLFIRI，CapeOX，输注 5-FU/LV 或卡培他滨，或 FOLFOXIRI，联合或不联合靶向药物［32-35］。目前，临床常用的 5-FU 类联合铂类的两药方案，其疗效优于单药方案，毒性小于三药方案。此外，疾病一旦进展，其治疗决策则取决于既往的治疗。对曾经使用标准初始化疗方案后进展的患者，专家组不推荐单药或联合使用丝裂霉素、氨甲喋呤、培美曲塞、舒尼替尼、索拉非尼、厄罗替尼或吉西他滨作为救援治疗［36］。

发表刊物：中华结直肠疾病电子杂志 2017 年 10 月 第 6 卷 第 5 期 Chin J Colorec Dis ( Electronic Edition ) , October 2017, Vol.6, No.5

附件：结直肠癌腹膜转移诊治中国专家意见（2017版）.pdf